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  學習目標
 
  醫師的專業素養
兒童操作型技術
健康諮詢
生長
發展
行為問題
營養
意外傷害及中毒的處置
青春期
週產期嬰兒與新生兒
兒童遺傳科(醫學遺傳學與畸形學)
常見之兒童急症
常見兒科慢性病症與失能
處方
水分與電解質輸液治療
兒童虐待
社區照顧者任務
 
  第七年醫學生
第一年住院醫師
第二年住院醫師
第三年住院醫師
  相關連結
   

R2

專業素養與態度
PROFESSIONAL CONDUCT AND ATTITUDES

背景因素
除了醫療知識與技術,醫師專業素養影響醫療品質甚鉅。「醫師專業素養」是醫師在執業中所秉持的服務理念與價值觀,指「能夠以其服務對象的需要與利益為優先考慮」,願意遵守醫療倫理、認真負責、誠信、尊重病人之差異性與自主,而表現出來的醫療行為與態度。
項目   R2
解決醫療倫理議題
  • 常見議題: 知情同意、告知實情、病人失能、代理權、腦死、利益衝突、醫療失誤、病人隱私權。
  • 特殊議題: 研究倫理、教學倫理、基因科技相關議題、母嬰生命衝突議題、臨終倫理。
1、 針對每一個案例,說出一個最佳的處理方法
特殊議題
2、 能與其他醫療團隊成員一起解決此倫理問題
特殊議題
醫病關係
  • 尊重病人意見與隱私
  • 有禮貌
  • 有耐心
  • 注意到病人的需要及不舒服
  • 好的溝通技巧
專業相關品德
(正直、誠實)
  • 不抄襲
  • 不捏造資料
  • 遵守工作規則、認真負責
  • 不做令人羞愧的事
  • 有同理心,以病人的需要為優先考量
與團隊人員之關係 展現「教師」角色

兒童操作型技術
kills

項目   R2
執行   能夠正確執行下列技術:
1. 放置經皮式中央靜脈導管
2. 骨針
3. 氣管內插管
4. 肋膜液抽取
5. 胸管放置
6. PALS or APLS

健康諮詢
HEALTH SUPERVISION

項目   R2
健兒門診
  • 可以適時且正確地提醒父母及兒童應接受的口腔及視力篩檢
疫苗注射(Vaccination)
  • 正確說出早產兒或免疫問題嬰幼兒的疫苗注射注意事項
  • 能辨識各種疫苗施打的禁忌。
  • 提供未按時接種嬰幼兒之「補接種」建議。
嬰兒期營養(Nutrition of newborn and infant)
  • 正確診斷哺乳嬰兒常見之問題,並提供適當的處置,使哺乳可以持續(包括:體重增加不良、哭鬧的嬰兒、嬰兒腹脹、?睡的嬰兒、血便、正常大便狀況、皮膚疹、奶量不足、體重不足、體重過重、嘔吐、腹瀉、便秘、腹絞痛等)
  • 正確使用或建議特殊配方奶,並提供衛教(包括水解蛋白配方、無乳糖配方、早產兒配方等)
兒童期飲食習慣
  • 能辨識並處理不良的飲食習慣所造成的問題,並給予照顧者適當的衛教
相關章節:「生長」、「營養」

生長
GROWTH

項目   R2
孩童生長問題
  • 可辨識應施行腦垂體功能檢查及生長激素治療的狀況
相關章節:「健康諮詢」

發展
DEVELOPMENT

項目   R2
發展遲緩
  • 可區分自閉症(autism)及語言發展遲緩、腦性麻痺的診斷
相關章節:「生長」、「營養」、「健康諮詢」

行為問題
BEHAVIOR

需知兒童發展過程中,各階段有共通及特殊性議題。
遺傳及環境會影響兒童行為模式。
項目   R2
兒童常見之異常行為
  • 可辨識導致學業表現及人際關係改變之情緒因素。
  • 可辨識病態行為(如:畏懼、焦慮、疼痛、面對死亡與失落之異常情緒行為;撞頭、威脅性行為、自殺等)。
  • 可辨識因藥物引起的情緒行為問題,並能對家屬解釋(如antipsychotics, anti-depressants、hypnotics、anti-tics、SSRI、CNS stimulants)。
技巧
  • 會初步處理及衛教下列情緒行為問題:管教(discipline)、如廁習慣訓練、飲食障礙問題。

營養
 
NUTRITION

項目   R2
基本營養慨念
  • 能評估兒童的營養狀況
  • 正確給予病童全靜脈營養,且能處理其併發症
  • 能適當執行管灌飲食
營養不良
  • 能診斷引起營養素過多或缺少之各種疾病,並給予基本處置
營養過剩 (過重及肥胖)
  • 能診斷引起營養素過剩之各種因素
  • 能說明肥胖的處理流程

意外傷害及中毒的處置
PREVENTION & POISONING

項目   R2
輻射(Radiation) 可以舉出1~2種先天性疾病對輻射敏感
蛇咬(sanke bite) 分辨的S/S的強、中、 度
其他蟲咬〈螞蟻〉 可以想到常見的隱翅蟲、恙蟲、登革熱
溺水
  • 溺水的危險因子(risk factors )至少可以列舉2-3項
  • 溺水的預防(環境及教育)至少可以列舉2~3項
  • 溺水初步急救及處理
燒傷
  • 燒傷的緊急處理
  • 分辨燒傷的分級(一度 二度)
  • 判定燒傷的面積
一氧化碳中毒
  • 區分輕中重的臨床症狀
  • 急慢性時期的合併症
毒物中毒
  • 能完整且有技巧地詢問毒物中毒的病史(包括中毒的物質、接觸的途徑、接觸的量、接觸時間的長短等)
  • 能對narcotics、揮發性碳氫化合物、強酸、強鹼等毒物中毒時應做立即性的處置
  • 能說出環境中鉛的汙染來自何處?能知道有哪些可用的方法可以用來篩檢兒童的鉛中毒
輻射 Nelson 18th ed p.2877 與Tab 706-5
蛇咬 Nelson 18th  ed p.2933與Tab 713-2
溺水 Nelson 18th  ed p.438 與Tab 73-2
燒傷 Nelson 18th  ed p.450與Tab74-3
一氧化碳中毒 Nelson 18th  ed p.355,455

青春期
ISSUES UNIQUE TO ADOLESCENCE

青少年經歷身體、認知、情緒及社會應性急遽變化的階段,醫師要能夠區辨正常或異常身體心理狀況,須採取特殊的處理方式
項目 R2
生理/性徵發育
  • 能使用Tanner Scale判斷性徵發育階段,做出Puberty delay, Precocious puberty之診斷
  • 診斷青春期發育breast variants and menstrual irregularities
  • 判斷做pelvic examination的需要性
  • 診斷懷孕或STD ˙
心理與行為異常
  • 能辨識青少年不上學,注意力缺失,外觀形像(body image) , 厭食, 抽菸、飲酒、電腦/藥物成癮,性行為,暴力,自殺等臨床特徵與危險因子 ˙

週產期嬰兒與新生兒
ISSUES UNIQUE TO THE NEWBORN

項目 R2
周產期預防與處置
  • 能獨立完成進行進一步的新生兒急救,包括:呼吸道處置, 血管通路設置, 緊急輸液, 胸部按壓的適應症以及技巧, 急救藥物;包括羊水中有胎便新生兒的處理
  • 可以正確說出產前使用類固醇等減少胎兒及新生兒死亡率的策略
正常新生兒照顧
(註:哺乳、Vaccine、生長、營養部分請參考健康諮詢一節)
  • 能說出特殊嬰兒(如:打過IVIG、早產兒)疫苗注射的建議
  • 能協助健兒門診的工作
異常新生兒處置
  • 可辨識、診斷、並處理下列病嬰疾患:
  • 呼吸窘迫、感染、腹瀉、病態性黃疸、體重異常、活動力不佳、先天異常、發燒脫水、抽筋、嘔吐、貧血嬰兒、導管阻塞與位置不正確、胸部起伏不恰當等.
  • 能分辨新生兒之呼吸窘迫與發紺是呼吸疾患或是發紺型先天性心臟病
  • 可以獨立正確使用vasopressor
  • 可以獨立處理複雜的靜脈營養相關問題
  • 可以在資深醫師指導下完成穩定新生兒生命徵象的任何措施,如插管、引流管、呼吸器之設定、升壓藥物、PGE1等
  • 可以在資深醫師指導下完成監測新生兒正常轉換(transition)並處理新生兒的不正常轉換PPHN
技巧
  • 放置臍導管
  • 氣管插管
  • 擠奶器的使用
  • 可獨立完成放置胸管並指導年輕住院醫師胸管的置放
  • PICC的置放

附件一: 胎兒及新生兒之危險狀況,

  1. 母體感染/懷孕期的感染
  2. 胎兒暴露到有害物質(酒精,香煙,環境毒素, 藥物, 濫用藥物)
  3. 母親 IDDM及懷孕導致葡萄糖耐受不良
  4. 多胞胎
  5. 胎盤異常 (前置胎盤, 剝離, 大小功能不正常)
  6. Pre-eclampsia, eclampsia
  7. Chorioamnionitis
  8. 羊水過多
  9. 羊水過少
  10. 早期宮縮, 早期破水
  11. 麻醉及其他生產措施的併發症 (如,剖腹產,真空吸出 產鉗,epidural, 引產)
  12. 生產時胎兒窘迫
  13. 產後母親發燒或感染
  14. 母親血型不合
  15. 其他常見母親疾病可能對嬰兒健康有影響者如lupus, HELLP syndrome, maternal thrombocytopenia.

兒童遺傳科(醫學遺傳學與畸形學)
 
MEDICAL GENETICS AND DYSMORPHOLOGY

項目 R2
發現先天性構造異常兒
  • 能辨識唐氏症新生兒
  • 能辨識除唐氏症外至少三種先天性異常(如:白化症、軟骨發育不全症、神經纖維瘤症、典型結節性硬化症、典型馬凡氏症等)
  • 能辨識至少七項常見的輕微異常(增加項目如:併眉、內眥贅皮、藍鞏膜、低位耳、小下巴、高拱顎、蹼狀頸、臍疝氣、彎指畸形、斷掌、薦部凹窩等)
  • 能辨識更多明顯的外觀畸形(如:能運用詳細的理學檢查發現、下眼瞼外側端外翻、鎖骨缺損、臍膨出、隱睪症、尿道下裂、半邊肥大症、四肢短小、爪狀手、髖關節脫臼、杵狀足等)
  • 參與由主治醫師帶領的家屬衛教及遺傳諮詢
先天代謝異常兒的照顧
  • 能說明至少三種先天代謝異常(如:G6PD缺乏症、先天性甲狀腺低能症、先天性腎上腺增生症、楓糖尿症、苯酮尿症等之三種),並能做簡單衛教
  • 能辨識部分常見的先天代謝異常臨床症狀(如:意識欠清、呼吸急促、體溫不穩、倦怠、活動力欠佳、肌肉張力異常、食慾減退、肝脾腫大、
    生長發育不良、特殊體味等),並能安排常規檢查以及血糖、血氨、電解質、陰離子隙等檢查
  • 對罹患先天代謝異常病人能先行給予支持性治療,採取適當檢體,並緊急照會總值班醫師或專科主治醫師做後續照顧
遺傳型式的了解
  • 能依據臨床資料及詳細記錄的家族譜分析基本的遺傳型式(如:體染色體隱性遺傳、體染色體顯性遺傳、性聯隱性遺傳等)

常見之兒童急症
COMMON ACUTE PEDIATRIC ILLNESSES

當身體面臨特定的問題與不適時,病患往往會尋求內科醫療。醫師必須根據病人所提供的家族史資訊、身體檢查、檢驗或是影像來解決問題。在解決問題的過程中,需要以生理學、病理生理學(pathophysiology)、流行病學等相關知識為基礎,並掌握病人的性別、種族、環境與先前的健康狀況。當病人為嬰兒、小孩或青少年時,醫師還須考慮年齡、身體發育、發展期(developmental stage)以及家庭環境。
必定要會的兒童常見急性疾病包括下列:
  1. 中耳炎
  2. EPS(Extrapyramid syndrome)、癲癇、抽稸
  3. 腸病毒
  4. 川崎病
  5. 疱疹性牙齦炎
  6. 腸套疊
  7. 急性闌尾炎
  8. 哮吼症(Croup)
  9. 急性腸胃炎
  10. 異位性皮膚炎、蕁麻疹、蚊蟲叮咬、血管性水腫、黴菌感染、
    膿痂疹及 青春痘等皮膚疾病
  11. 泌尿道感染
  12. 急性結膜炎
  13. 血尿
  14. 便秘
  15. 頭痛
  16. 呼吸窘迫
  17. 發紺
  18. 貧血
  19. 過敏性鼻炎、鼻竇炎
  20. 氣喘
  21. 細菌性肺炎、病毒性肺炎及非典型肺炎
  22. 腦膜炎, 腦炎
理想上,最好要會的兒童急性疾病包括:
  1. 氣喘急性惡化
  2. 急性腎臟炎(APSGN)
  3. 腎病症候群的初步治療
  4. 急性關節炎
  5. 敗血症
  6. 心律不整
  7. 休克
  8. 癲癇重積症
  9. 胃潰瘍及十二指腸潰瘍
  10. 過敏性紫斑症(HS purpura)
項目   R2
檢驗
  • 熟悉急性疾病核心課程各種疾病的實驗數據變化
身體檢查
  • 能正確執行叩診
  • 能熟練兒科神經學檢查
  • 能判別各種皮疹
診斷與處置決定
  • 加強兒科急診及加護病房訓練,對兒科之各種緊急病況之鑑別及處理,培養獨立訓練及正確緊急處理力,如氣管內管置放、血管通路設置、緊急輸液、胸部按壓等

相關章節: 操作型技術、意外事故

常見兒科慢性病症與失能
COMMON CHRONIC ILLNESS AND DISABILITY

課程前提:
兒科醫師經常面臨到被問及關於照顧慢性病兒童的問題與病情變化甚至惡化該如何因應的狀況,因此兒科醫師必須了解患有兒科慢性病症兒童,有長期醫療的需求,及相關問題與可能的合併症當然還有她他們家庭所面對的問題。給予正確的處置及一般處置的注意事項。
課前準備:
了解常見兒科慢性病症的流行病學與病理生理學包括過敏(氣喘、異位性皮膚炎)、腦性麻痺、第一型糖尿病、癲癇症、兒童癌症(例如急性淋巴型白血病、威廉氏腫瘤 acute lymphocytic leukemia and Wilms tumor)、兒童肥胖(請見營養篇)、身材矮小(請見生長篇)。

項目   R2
認識並能處置常見兒科慢性病症,包括:
  •  過敏性疾病
  • 早產兒合併症
  • 腦性麻痺
  • 第一型糖尿病
  • 癲癇症epilepsy
  • 兒童癌症
  • 慢性腎臟病
  • 心臟疾病
  • 能對兒科慢性病症的病人確實執行身體檢查。
  • 能評估兒科慢性病症對兒童生長發育影響及併發其他疾病的可能性。

參考資料:
1、Chronic illness and disability. Yeo M and Sawyer S. BMJ 2005;330;721-723
2、http://www.comsep.org/Curriculum/SuppotiveEducational/CommonChronicIllness.htm

處方
HERAPEUTIC

對下列症狀的治療,應該能選擇正確的藥物、正確的治療劑量、與給藥途徑

項目   R2
用藥與哺乳 能衛教哪些藥物會由母乳釋出
藥物劑量調整 依肝腎功能
藥物使用---劑量、途徑、適應症、副作用及藥物禁忌
門診  Peptic ulcers
AGN
住院 Meningitis
Encephalitis
Congestive heart failure
Burn
Arrythmia  leukemia
Sepsis
危急病症 Status epilepticus
Status asthmaticus
Shock
CPR
Prematurity

水分與電解質輸液治療
FLUID AND ELECTROLYTE MANAGEMENT

項目   R2
體液平衡
  • 能對輕度或中度脫水的病童的父母解釋:如何使用口服電解質水來補充
  • 能辨識體液過多或過少所造成的危急狀況
電解質及酸鹼平衡
  • 能正確地計算尿液中排出的鈉、鉀及鈣含量,並能判斷是否正常
  • 能正確地開立高血鈉及低血鈉兒童的輸液及電解質量
  • 能說出腎小管酸血症的分型及其病生理
特殊病況之處置
  • 對下列病童給予正確的輸液處置
    1. 慢性腹瀉
    2. 幽門狹窄
    3. 心臟病
    4. 腎臟病
    5. SIADH(Syndrome of inappropriate ADH)
    6. 尿崩症(DI)
    7. DKA(Diabetic ketoacidosis)

兒童虐待
CHILD ABUSE

項目   R2
身體虐待
  • 能辨識並處理特別型式的身體虐待,包括窒息、人為溺水、中毒、代理孟喬森症候(Munchausen Syndrome by Proxy)。
  • 能執行各種身體虐待的治療措施。 
性侵害
  • 能執行性侵害的理學檢查,包括檢查項目、檢查姿勢、注意事項。
  • 會開立適當的實驗室檢查項目。
疏忽
  • 能執行疏忽的評估,包括病史、理學檢查、身心發展篩檢、實驗室檢查、影像檢查。
精神虐待
  • 能執行精神虐待的評估,包括病史、理學檢查、身心發展篩檢、實驗室檢查。

社區照顧者任務
CHILD ADVOCACY

社區環境、行政決策、福利制度、經濟體系等密切影響每一個人的生活與健康,但是,孩童無法為自己爭取福利,其家長們也經常沒有足夠影響力,醫師在社區中也應該扮演此關照兒童團體之任務。

項目   R2
辨識問題 能針對阻攔孩童醫療照護之因素,擬出具體改善計劃
團隊合作人員 能與社區人員合作,一起進行兒童照顧
社會資源 能在病人照顧中運用這些促進兒童健康之社會資源
常見之社區照顧議題
性教育


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