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  學習目標
 
  醫師的專業素養
兒童操作型技術
健康諮詢
生長
發展
行為問題
營養
意外傷害及中毒的處置
青春期
週產期嬰兒與新生兒
兒童遺傳科(醫學遺傳學與畸形學)
常見之兒童急症
常見兒科慢性病症與失能
處方
水分與電解質輸液治療
兒童虐待
社區照顧者任務
 
  第七年醫學生
第一年住院醫師
第二年住院醫師
第三年住院醫師
  相關連結
   

R1

專業素養與態度
PROFESSIONAL CONDUCT AND ATTITUDES

背景因素
除了醫療知識與技術,醫師專業素養影響醫療品質甚鉅。「醫師專業素養」是醫師在執業中所秉持的服務理念與價值觀,指「能夠以其服務對象的需要與利益為優先考慮」,願意遵守醫療倫理、認真負責、誠信、尊重病人之差異性與自主,而表現出來的醫療行為與態度。
項目   R1
解決醫療倫理議題
  • 常見議題: 知情同意、告知實情、病人失能、代理權、腦死、利益衝突、醫療失誤、病人隱私權。
  • 特殊議題: 研究倫理、教學倫理、基因科技相關議題、母嬰生命衝突議題、臨終倫理。
1、 能依據Jason’s 4 box method蒐集相關資訊
特殊議題
2、 能運用倫理相關知識說出幾個可接受的決策 
特殊議題
3、 針對每一個案例,說出一個最佳的處理方法
常見議題
4、 能與病人或相關人員解釋溝通
常見議題
5、 能與其他醫療團隊成員一起解決此倫理問題
常見議題
醫病關係
  • 尊重病人意見與隱私
  • 有禮貌
  • 有耐心
  • 注意到病人的需要及不舒服
  • 好的溝通技巧
專業相關品德
(正直、誠實)
  • 不抄襲
  • 不捏造資料
  •  遵守工作規則、認真負責
  • 不做令人羞愧的事
  • 有同理心,以病人的需要為優先考量
與團隊人員之關係 能適時要求支援,或提供支援
學習態度 將EBM運用於病人照顧
 

兒童操作型技術
kills

項目   R1
適應症  能獨立判斷操作技術的適應症並取得家屬同意
執行   能夠正確執行下列技術:
1. 靜脈抽血與放置導管(IC)
2. 放置導尿管
3. 恥骨上膀胱穿刺
4. 動脈抽血
5. 腰椎穿刺
後續照顧  能夠偵測與處理併發症
 

健康諮詢
HEALTH SUPERVISION

項目   R1
健兒門診
  • 可以提供父母完整的健兒門診服務 (包括: 正確教導父母使用健兒手冊)
生長發展評估
  •  有能力正確使用生長圖分析兒童的成長
  • 能正確向父母或照顧者說明兒童的生長狀況
疫苗注射(Vaccination)
  • 可以正確提供父母有關施打疫苗之重性、疫苗副作用
  • 可以正確回答家長對於自費疫苗使用的問題
嬰兒期營養(Nutrition of newborn and infant)
  • 正確說出如何泡製配方奶,以提供特殊需要時安全衛生的營養
  • 正確向父母說明母乳與配方奶餵食的差異性,哺餵母奶的好處、不能哺餵母奶之情形(禁忌症)
  • 指導哺餵母奶的技巧、讓奶水充足、評估哺餵母乳是否足夠
  • 正確處理與哺乳有關的新生兒黃疸問題
  • 正確教導副食品之添加。必要時教導配方奶之選擇及泡製。
兒童期飲食習慣
  • 可衛教父母如何培養兒童良好的飲食習慣
  • 說明不良的飲食習慣及處理原則
  • 可說明特殊兒童的飲食問題(如素食者、運動員及青春期女性等)
意外傷害預防
  • 可以正確提供照顧者依照嬰幼兒年齡發展程度給予適當的衛生教育以預防意外事故
相關章節:「生長」、「營養」
 

生長
GROWTH

項目   R1
孩童生長問題
  • 對身材矮小做正確的鑑別診斷
    1. Genetic short stature
    2. Constitutional growth delay
    3. Hypothyroidism
    4. Growth hormone deficiency
  • 骨齡(bone age)的臨床意義
相關章節:「健康諮詢」
 

發展
DEVELOPMENT

項目   R1
兒童正常發展

 
  • 能說出並運用評估發展的四大項目
    1. Motor
    2. Adaptive
    3. Social skills
    4. Language
發展遲緩
  • 說明腦性麻痺(cerebral palsy)的檢斷標準及評估
  • 說明語言發展遲緩的評估及基本檢查
  • 說明何時需要轉介
操作技術
  • 會使用一種發展評估工具(例如:兒童發展篩檢量表)
  • 會操作兒童的基本神經學身體檢查
相關章節:「生長」、「營養」、「健康諮詢」
 

行為問題
BEHAVIOR

需知兒童發展過程中,各階段有共通及特殊性議題。
遺傳及環境會影響兒童行為模式。

項目   R1
發展中兒童之正常行為
  • 解讀6-12歲(Early school years)獨立性(independence) 行為之發展過程
  • 解讀12-18歲(adolescent)抽象思考能力之發展過程
兒童常見之異常行為
  • 辨識並了解各年齡層常見的情緒行為問題如:
    1. 嬰幼兒之睡眠問題、腸絞痛。
    2. 襁褓期之暴躁發怒、如廁習慣訓練、餵食問題。
    3. 學齡期之問題如:尿床、注意力不集中。
    4. 青少年期之問題如:飲食障礙、冒險之衝動行為。
  • 正確處理兒童心身症。
技巧
  • 會以病史詢問、身體理學檢查來發現行為和心理的問題。
 

營養
 
NUTRITION

項目   R1
基本營養慨念
  • 認識各營養素每天建議需求量
  • 能計算每日需求熱量及各種營養素
  • 能說明營養評估的方法
營養不良
  • 能說明各種造成營養素缺乏的疾病
  • 能辨識病人有營養不良狀況
營養過剩 (過重及肥胖)
  • 能說明各種與營養素攝取過多有關的疾病
  • 能辨識病人有營養過剩狀況
  • 能說明肥胖的併發症及兒童肥胖相關的疾病
 

意外傷害及中毒的處置
PREVENTION & POISONING

項目   R1
輻射(Radiation)
  • 可以說出輻射造成的傷害
  • 可以比較常用的X-ray攝影的輻射劑量大小
蛇咬(sanke bite) 分辨毒蛇、非毒蛇
其他蟲咬〈螞蟻〉 評估皮膚的完整性
溺水 能說出溺水的重要性(發生率、 致死率..)
溺水的好發地點
燒傷
  • 列舉出2-3項以預防燒傷
  • 判斷因燒傷需住院的條件
一氧化碳中毒
  • 評估的檢驗(HbCO)
  • 臨床相關症狀
毒物中毒
  • 能診斷及初步處置acetaminophen、narcotics、酒精、揮發性碳氫化合物、強酸、強鹼等毒物中毒
  • 能提供父母或照顧者有效預防毒物意外事件的居家指引
  • 能說出國內有哪些毒物諮詢中心可提供兒童誤食或蓄意使用毒性物質時的立即諮詢
輻射 Nelson 18th ed p.2877 與Tab 706-5
蛇咬 Nelson 18th  ed p.2933與Tab 713-2
溺水 Nelson 18th  ed p.438 與Tab 73-2
燒傷 Nelson 18th  ed p.450與Tab74-3
一氧化碳中毒 Nelson 18th  ed p.355,455
 

青春期
ISSUES UNIQUE TO ADOLESCENCE

青少年經歷身體、認知、情緒及社會應性急遽變化的階段,醫師要能夠區辨正常或異常身體心理狀況,須採取特殊的處理方式
項目 PGY,R1
生理/性徵發育
  • 問診時能兼顧青少年的隱私與父母親的情緒
心理與行為異常
  • 說出青少年抽菸、飲酒、藥物使用,性行為,暴力等臨床特徵與危險因素
 

週產期嬰兒與新生兒
ISSUES UNIQUE TO THE NEWBORN

項目 R1
周產期預防與處置
  • 完成新生兒復甦術的課程(NRP)並取得證照(指R1)
  • 能正確給予新生兒初步急救(如:維持暢通的呼吸道、有效換氣)
  • 能說明新生兒復甦術中之外接流程與應準備設備(如:應準備的氣管內管size,熟悉緊急藥物的使用劑量)
  • 以正確說出B族鏈球菌(GBS)預防策略
正常新生兒照顧
(註:哺乳、Vaccine、生長、營養部分請參考健康諮詢一節)
 
  • 衛教家屬及給予諮詢---(正常新生兒餵食、體重、營養、嘔吐、預防注射、篩檢、黃疸、排泄)
  • 能正確說出新生兒輸液,營養的使用
  • 能知道新生兒以及各年齡層嬰兒正常的心跳、血壓、呼吸速率,以及血液和生化檢驗的正常值
  • 可以分辨新生兒是否有心雜音
  • 能說出正常新生兒之疫苗注射的副作用與禁忌
  • 能幫足月嬰兒做完整的理學檢查(如:原始反射檢查、Ortolani and Barlow maneuvers)以及生長發育評估
  • 能夠正確說明臍帶護理的方式
異常新生兒處置
  • 可以辨識在嬰兒室中,那些是有問題嬰兒的前期症狀(如:喘鳴, 呼吸暫停, 腹脹, 溶血性黃疸, 核黃疸)
  • 可以在監督下處理新生兒常見疾病
  • 可以就病嬰的水分及電解質、及營養處理開立正確醫囑(含靜脈營養).
  • 可以使用合宜的溝通技巧與嬰兒照顧者協談
  • 可以了解並偵測高危險興生兒之生命徵象
技巧
  • 靜脈穿刺(Venopuncture)
  • 恥骨上抽尿(Suprapubic aspiration)
  • 使用並判讀血氧計
  • 腰椎穿刺(Lumbar puncture)
  • 動脈穿刺(Arterial puncture)
  • 抽吸: 氣管、鼻、口咽
  • 可以執行導尿
  • 結膜採樣

附件一: 胎兒及新生兒之危險狀況,

  1. 母體感染/懷孕期的感染
  2. 胎兒暴露到有害物質(酒精,香煙,環境毒素, 藥物, 濫用藥物)
  3. 母親 IDDM及懷孕導致葡萄糖耐受不良
  4. 多胞胎
  5. 胎盤異常 (前置胎盤, 剝離, 大小功能不正常)
  6. Pre-eclampsia, eclampsia
  7. Chorioamnionitis
  8. 羊水過多
  9. 羊水過少
  10. 早期宮縮, 早期破水
  11. 麻醉及其他生產措施的併發症 (如,剖腹產,真空吸出 產鉗, epidural, 引產)
  12. 生產時胎兒窘迫
  13. 產後母親發燒或感染
  14. 母親血型不合
  15. 其他常見母親疾病可能對嬰兒健康有影響者如lupus, HELLP syndrome, maternal thrombocytopenia.
 

兒童遺傳科(醫學遺傳學與畸形學)
 
MEDICAL GENETICS AND DYSMORPHOLOGY

項目 R1
發現先天性構造異常兒
  • 能辨識唐氏症兒童
  • 能辨識部分常見的輕微異常(至少五項如:扁平血管痣、咖啡色斑、鼻基部塌陷、眼距過關、耳前息肉、耳前凹窩、斷掌等)
  • 能辨識部分明顯的外觀畸形(如:兔唇、顎裂、眼皮下垂、小耳症、漏斗胸、雞胸、多指異常、併指異常、脊柱側彎)
先天代謝異常兒的照顧
 
  • 能說出個別新生兒篩檢項目的疾病特性與診斷方法
遺傳型式的了解
  • 了解全部的基本遺傳型式(增加項目如:性聯顯性遺傳、粒線體遺傳等)
  • 能建構包括至少三代所有成員健康狀態的家族譜〔如:所有家族成員的年齡、存歿、有無流產或死產、有無特殊體質或疾病,包括單基因遺傳疾病、多基因遺傳疾病(如:過敏性疾病、高血壓、糖尿病等) 等〕
 

常見之兒童急症
COMMON ACUTE PEDIATRIC ILLNESSES

當身體面臨特定的問題與不適時,病患往往會尋求內科醫療。醫師必須根據病人所提供的家族史資訊、身體檢查、檢驗或是影像來解決問題。在解決問題的過程中,需要以生理學、病理生理學(pathophysiology)、流行病學等相關知識為基礎,並掌握病人的性別、種族、環境與先前的健康狀況。當病人為嬰兒、小孩或青少年時,醫師還須考慮年齡、身體發育、發展期(developmental stage)以及家庭環境。
必定要會的兒童常見急性疾病包括下列:
  1. 中耳炎
  2. EPS(Extrapyramid syndrome)、癲癇、抽稸
  3. 腸病毒
  4. 川崎病
  5. 疱疹性牙齦炎
  6. 腸套疊
  7. 急性闌尾炎
  8. 哮吼症(Croup)
  9. 急性腸胃炎
  10. 異位性皮膚炎、蕁麻疹、蚊蟲叮咬、血管性水腫、黴菌感染、
    膿痂疹及 青春痘等皮膚疾病
  11. 泌尿道感染
  12. 急性結膜炎
  13. 血尿
  14. 便秘
  15. 頭痛
  16. 呼吸窘迫
  17. 發紺
  18. 貧血
  19. 過敏性鼻炎、鼻竇炎
  20. 氣喘
  21. 細菌性肺炎、病毒性肺炎及非典型肺炎
  22. 腦膜炎, 腦炎
理想上,最好要會的兒童急性疾病包括:
  1. 氣喘急性惡化
  2. 急性腎臟炎(APSGN)
  3. 腎病症候群的初步治療
  4. 急性關節炎
  5. 敗血症
  6. 心律不整
  7. 休克
  8. 癲癇重積症
  9. 胃潰瘍及十二指腸潰瘍
  10. 過敏性紫斑症(HS purpura)
項目   R1
檢驗
  • 能依病情需要開立常見疾病常規檢驗。
影像、心電圖、腦電圖
  • 能判讀課程內疾病的胸部及腹部X光典型影像。
  • 能判讀VT及PSVT的心電圖變化
身體檢查
  • 能辨識peritoneal signs,如muscle guarding、rebounding pain、psoas sign、obturator sign以及腹部有無腫塊,肝脾有無腫大等
  • 能區別功能性或病理性心雜音
  • 能辨識異常淋巴結腫大
  • 能對扁桃腺化膿作鑑別診斷
  • 能對口腔潰瘍作鑑別診斷
診斷與處置決定
  • 能初步鑑定發燒原因, 可以適當處理兒童發燒問題
  • 可以經由腹痛的位置,鑑別診斷腹痛之原因,並適當處理兒童腹痛問題
  • 判斷脫水程度,對脫水兒童輸液的正確使用法

相關章節: 操作型技術、意外事故

 

常見兒科慢性病症與失能
COMMON CHRONIC ILLNESS AND DISABILITY

課程前提:
兒科醫師經常面臨到被問及關於照顧慢性病兒童的問題與病情變化甚至惡化該如何因應的狀況,因此兒科醫師必須了解患有兒科慢性病症兒童,有長期醫療的需求,及相關問題與可能的合併症當然還有她他們家庭所面對的問題。給予正確的處置及一般處置的注意事項。
課前準備:
了解常見兒科慢性病症的流行病學與病理生理學包括過敏(氣喘、異位性皮膚炎)、腦性麻痺、第一型糖尿病、癲癇症、兒童癌症(例如急性淋巴型白血病、威廉氏腫瘤 acute lymphocytic leukemia and Wilms tumor)、兒童肥胖(請見營養篇)、身材矮小(請見生長篇)。

項目   R1
認識並能處置常見兒科慢性病症,包括:
  •  過敏性疾病
  • 早產兒合併症
  • 腦性麻痺
  • 第一型糖尿病
  • 癲癇症epilepsy
  • 兒童癌症
  • 慢性腎臟病
  • 心臟疾病
  • 能衛教家屬、及給予適當諮詢,並提供醫療資源。
  • 能進一步分析各種慢性疾病對兒童的衝擊包括情緒經濟與社會功能的影響。

參考資料:
1、Chronic illness and disability. Yeo M and Sawyer S. BMJ 2005;330;721-723
2、http://www.comsep.org/Curriculum/SuppotiveEducational/CommonChronicIllness.htm

 

處方
HERAPEUTIC

對下列症狀的治療,應該能選擇正確的藥物、正確的治療劑量、與給藥途徑

項目   PGY/R1
兒童用藥安全 能說出哪些藥物會用於兒童時要特別小心
藥物劑量調整 依年齡、體重
藥物使用---劑量、途徑、適應症、副作用及藥物禁忌
門診
  • Atopic dermatitis,
  • Candida dermatitis
  • Acne
  • Impetigo
  AOM
  Aemia
  Allergic rhinitis
  Sinusitis
  Analgesia
  Urticaria
  Headache
住院 Seizure
  Asthma
  Dehydration
  Kawasaki
  Sedatives for procedure
危急病症 Croup
 

水分與電解質輸液治療
FLUID AND ELECTROLYTE MANAGEMENT

項目   R1
體液平衡
  • 能藉由有效的病史問診、身體檢查及實驗數據的分析(例如血中尿素氮、肌酐酸及尿液濃度)來評估兒童的體液狀態
  • 能辨識造成水分需求量增加的因素(例如發燒、燙傷等)
  • 能辨識病童有需要減少水分需求量的狀況
  • 能監控病童在輸液治療後的生理反應,並依據反應進行後續處置。
電解質及酸鹼平衡
  • 能說明造成兒童酸血症、鹼血症最常見的原因及其致病機轉
  • 能正確給予每日電解質供給量
  • 能正確地處理危及生命的高血鉀症
  • 能正確地矯治病童的急性代謝性酸血症
特殊病況之處置 對下列病童給予正確的輸液處置
  1. 急性腹瀉或嘔吐
  2. “拯救性”液體輸注
 

兒童虐待
CHILD ABUSE

項目   R1
身體虐待
  • 能執行身體虐待各部位及器官的理學檢查,包括皮膚瘀挫傷、燒燙傷、咬傷、顏面傷害、頭部傷害、腹部傷害、肌面骨骼傷害。
  • 會開立適當的放射線檢查及實驗室檢查。
  • 能執行身體虐待的通報。
性侵害
  • 能說出性侵害的臨床表徵和評估要點。
  • 能執行性侵害的通報。
疏忽
  • 能說出疏忽的臨床表徵。
  • 能執行疏忽的通報。
精神虐待
  • 能說出精神虐待的臨床表徵,包括身體表徵、情緒行為表徵、父母或照顧者的行為表徵。
  • 能執行精神虐待的通報。
 

社區照顧者任務
CHILD ADVOCACY

社區環境、行政決策、福利制度、經濟體系等密切影響每一個人的生活與健康,但是,孩童無法為自己爭取福利,其家長們也經常沒有足夠影響力,醫師在社區中也應該扮演此關照兒童團體之任務。

項目   R1
辨識問題 能說出哪幾種兒童健康問題適合用社區團體模式解決
團隊合作人員 能說出自己要如何與社區中共同促進兒童健康成員合作
社會資源 能說出與促進兒童健康有關之社會資源與其功能
常見之社區照顧議題
健康篩檢
外傷防治
體能、運動
學校與社區健康環境
兒童行為教育
親子關係教育


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