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臨床建議與指引

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標 題:兒童急性中耳炎之診治建議

兒童急性中耳炎之診治建議 

Recommendations for the Diagnosis and Management of Acute Otitis Media in Children

 

台灣兒科醫學會

Taiwan Pediatric Association

 

制訂日期:2016101 

註:本建議中所列出之條文,為兒科醫學會成立專家委員會後,各專家根據現有的醫學證據所做出的綜合建議。此建議應根據日後更多的醫學研究發現加以修改,且不應引用這些條文作為糾紛審議之依據。 

急性中耳炎(acute otitis media)是兒童最常見的細菌性感染症之一,大多是病毒性呼吸道感染的併發症。國外研究顯示,80%以上未滿3歲兒童至少得過一次中耳炎 [1,2]2006年台灣全民健康保險研究資料庫的統計,顯示 ≤ 12歲兒童的急性中耳炎年發生率為64.5/1,000,每年復發率33.1%0-2歲發生率最高,為41.2/100人年 [3] 

兒童急性中耳炎常見的致病菌,包括肺炎鏈球菌(Streptococcus pneumoniae)、嗜血桿菌(Haemophilus influenzae)、卡他莫拉菌(Moraxella catarrhalis[1,2,4-6]。兒童常規接種肺炎鏈球菌結合型疫苗(pneumococcal conjugate vaccine)以後,肺炎鏈球菌所佔比率可能下降 [1] 

急性中耳炎合併出現化膿性結膜炎之情形,被稱為結膜炎-中耳炎症候群(conjunctivitis-otitis media syndrome),最常見的致病菌是嗜血桿菌 [1,2]。金黃色葡萄球菌(Staphylococcus aureus)與革蘭氏陰性細菌(gram-negative bacteria)感染,可見於年幼嬰兒與新生兒的急性中耳炎 [1]。急性乳突炎(acute mastoiditis)的致病菌,除了肺炎鏈球菌、嗜血桿菌、卡他莫拉菌之外,金黃色葡萄球菌與綠膿桿菌(Pseudomonas aeruginosa)也是常見病原 [1,2]。慢性化膿性中耳炎(chronic suppurative otitis media)為耳膜破裂後持續中耳感染與滲出液,最常見的致病菌為金黃色葡萄球菌與綠膿桿菌 [1,2] 

1、兒童中耳炎的致病菌

 

美國兒童急性中耳炎 [5]

台灣兒童有滲出液培養之中重度中耳炎 [6]

培養細菌

1995-2000

N = 399

2001-2003

N = 152

1999-2008

N = 614

肺炎鏈球菌

28%

23%

68%

嗜血桿菌

25%

36%

22%

卡他莫拉菌

3.5%

3%

3%

A群鏈球菌

1.5%

1.3%

4%

混合細菌

-

-

3%

培養陰性

46%

41%

-

台灣肺炎鏈球菌的penicillin最低抑菌濃度(minimum inhibitory concentrationMIC)大多超過1 µg/mL,口服製劑中以amoxicillin-clavulanic acid的抗藥性比率較低(表2[7]。台灣嗜血桿菌約60%可製造beta-lactamase而對ampicillin有抗藥性(表3),卡他莫拉菌則約100%可製造beta-lactamase [9-11] 

2、台灣肺炎鏈球菌醫院分離菌株的抗藥性比率

 

抗生素

2002-2008 [7]

(N=330)

2006-2010 [8]

(N=530)

Penicillin*

30.4%

36.8%

Amoxicillin/clavulanate

-

16.1%

Cefuroxime

-

82.8%

Ceftriaxone*

19.4%

16.2%

Cefepime*

-

17.8%

Clindamycin

-

71.2%

Trimethoprim/sulfamethoxazole

80.8%

-

Levofloxacin

3%

7.2%

Vancomycin

-

0

Linezolid

-

0

*Non-meningitis criteria 

3、台灣嗜血桿菌的抗藥性比率%

 

抗生素

加護病房菌株,2005 [9]

(N=31)

醫院分離菌株,2004-2010 [10]

(N=1,462)

Ampicillin

48%

56.6%

Amoxicillin/clavulanate

0

4.2%

Ampicillin/sulbactam

-

29.9%

Cefaclor

26%

52.7%

Cefuroxime

0

16.9%

Cefixime

0

2.3%

Cefotaxime

0

-

Ceftriaxone

-

0.7%

Cefepime

-

1.4%

Chloramphenicol

-

35.3%

Levofloxacin

6%

12.5%

Ciprofloxacin

6%

-

Trimethoprim/sulfamethoxazole

45%

69.5%

Linezolid

-

-

 台灣兒科醫學會對於兒童急性中耳炎的診治建議如下 [1-3] 

1.         急性中耳炎的臨床診斷:

            1.1.              兒童急性中耳炎可能出現的症狀,包括發燒、耳痛與伴隨出現的躁動不安、睡眠進食習慣改變、抓耳朵、耳鳴、聽力障礙、耳朵滲出液等。

            1.2.              兒童急性中耳炎的症狀多變,且常無特異症狀。抓耳朵對中耳炎診斷的敏感性與特異性均不佳。發燒可有可無,也可能在完全沒有症狀的情況下被發現無症狀化膿性中耳炎(asymptomatic purulent otitis media)。

            1.3.              耳膜發紅不一定是中耳炎的特異徵候,哭泣與全身發炎反應均可引起耳膜發紅。然而,急性中耳炎也可能只有耳膜發紅的異常徵候。

 

2.         急性乳突炎:

2.1.   急性中耳炎大多合併乳突黏膜發炎,乳突部位有骨膜發炎(periosteitis)或骨架構破壞時,才是本建議所稱之急性乳突炎,患童大多有耳後紅腫疼痛現象。

2.2.   懷疑有乳突炎或其他化膿性併發症時,可考慮施行乳突X光(mastoid X-ray)、腦部電腦斷層攝影(brain computed tomography)或磁振造影(magnetic resonance image)檢查。

 

3.         抗生素治療:

3.1.      抗生素使用原則:

3.1.1.   沒有併發症的兒童急性中耳炎抗生素治療可用口服方式給予。

3.1.2    兒童急性中耳炎不需使用耳滴劑治療。

3.1.3.   新生兒、免疫功能缺損者,與出現急性乳突炎、顱內併發症與其他嚴重感染時,宜一開始就使用靜脈注射抗生素。其抗菌範圍宜涵蓋金黃色葡萄球菌與綠膿桿菌。

3.1.4.   抗生素治療有效時,中耳炎症狀應在48-72小時內有明顯改善。

3.1.5.   抗生素治療時間以10天為原則,治療效果不佳或有乳突炎等併發症時宜延長治療時間。2-5歲輕微中耳炎,可考慮抗生素治療7天。6歲以上輕微中耳炎,可考慮抗生素治療5-7天。

3.1.6.   台灣兒童急性中耳炎之常見細菌,對clindamycin與紅黴素等巨分子抗生素(macrolide antibiotics)的抗藥性比率較高,不建議常規用於兒童急性中耳炎之治療。

3.1.7.   抗生素治療失敗時,fluoroquinolones為可考慮使用的最後線口服抗生素之一,不應常規用於兒童急性中耳炎之治療。

3.2.      首選口服抗生素:amoxicillin口服80-90 mg/kg/daybid-tidamoxicillin/clavulanate口服 80-90 mg amoxicillin/kg/daybid-tidamoxicillinclavulanate的比例以141為佳)。

3.3.      另選口服抗生素:cefiximeceftibuten對肺炎鏈球菌的抗菌能力較差。

3.3.1.   Cefuroxime:口服30 mg/kg/daybid

3.3.2.   Cefiximecefpodoxime:口服10 mg/kg/daybid

3.3.3.   Ceftibuten9 mg/kgqd

3.4.      治療反應不佳或藥物耐受不良時,考慮改用口服抗生素:宜照會兒童感染專科醫師。

3.4.1.   Amoxicillin + cefiximeceftibutenamoxicillin口服80-90 mg/kg/daybid-tidcefixime口服10 mg/kg/daybidceftibuten口服9 mg/kgqd

3.4.2.   Cefpodoxime口服10 mg/kg/daybid

3.4.3.   Trimethoprim-sulfamethoxazolelinezolidcefiximecefpodoximeceftibutentrimethoprim-sulfamethoxazole口服trimethoprim 6-12 mg/kg/day bidlinezolid口服10 mg/kg/dose (最大量 600 mg) bid-tidcefiximecefpodoxime口服10 mg/kg/daybidceftibuten口服9 mg/kgqd

3.4.4.   最後一線口服抗生素:宜照會兒童感染專科醫師。

3.4.4.1 Ciprofloxacin20-40 mg/kg/daybid

3.4.4.2 Levofloxacin≤ 4 8-10 mg/kg/dosebid³ 5 8-10 mg/kg qdmax. 750 mg/day

3.5.      注射抗生素:

3.5.1.   首選注射抗生素:

3.5.1.1.     Ampicillin/sulbactam100-200 mg ampicillin/kg/dayq6-8h。有顱內感染時,200-400 mg ampicillin/kg/dayq6h,最大量8 g/day

3.5.1.2.     Amoxicillin/clavulanate 100-200 mg amoxicillin/kg/dayq6-8h

3.5.1.3.     Cefuroxime100-200 mg/kg/dayq6-8h

3.5.1.4.     Cefotaxime100-200 mg/kg/dayq6h

3.5.1.5.     Ceftriaxone50-100 mg/kg/dayq12h - qd

3.5.1.6.     有顱內併發症時,建議使用vancomycincefotaximeceftriaxoneceftazidimecefepimevancomycin 40-60 mg/kg/dayq6-8hcefotaxime 150-200 mg/kg/dayq6hceftriaxone100 mg/kg/dayq12h – qdceftazidime 100-150 mg/kg/dayq6-8hcefepime 100-150 mg/kg/dayq8-12h

3.5.2.   治療反應不佳或藥物耐受不良時,考慮改用注射抗生素:宜照會兒童感染專科醫師。

3.5.2.1.    Piperacillin/tazobactam 200-300 piperacillin mg/kg/dayq6-8h

3.5.2.2.     Vancomycinteicoplaninlinezolidceftazidimecefepimevancomycin 40-60 mg/kg/dayq6-8hteicoplanin 先每12小時10 mg/kg注射三次,然後10-20 mg/kgqdlinezolid 20-30 mg/kg/dayq8-12hceftazidime 100-150 mg/kg/dayq6-8hcefepime 100-150 mg/kg/dayq8-12h

3.5.2.3.     最後一線注射抗生素:宜照會兒童感染專科醫師。

3.5.2.3.1.    Imipenem60-100 mg/kg/dayq6h

3.5.2.3.2.    Meropenem60-100 mg/kg/dayq6-8h

3.5.2.3.3.    Ciprofloxacin20-40 mg/kg/dayq12h

3.5.2.3.4.    Levofloxacin≤ 4 8-10 mg/kg/doseq12h³ 5 8-10 mg/kgqdmax. 750 mg/day

       

4.         其他治療:

4.1.      耳膜切開術(myringotomy)的適應症,包括:

4.1.1.   治療失敗的急性中耳炎。

4.1.2.   顏面神經麻痺、乳突炎、內耳炎(labyrinthitis)、中樞神經系統感染等併發症。

4.1.3.   免疫功能缺損。

4.2.      耳管置放(tympanostomy tube insertion):

4.2.1.   6個月內發作至少三次中耳炎,或12個月內發作至少4次中耳炎且最後一次發生在6個月內,可考慮耳管置放。

4.2.2.   復發性中耳炎不建議使用預防性抗生素治療。

4.2.3.   無急性感染的中耳炎合併積水(otitis media with effusion),不建議使用抗生素。若於觀察3-6月後持續存在,可考慮耳管置放。

4.3.      耳管滲液(tube otorrhea):

4.3.1.   首選治療為局部fluoroquinolone耳部滴劑,如果有全身症狀或無法接受耳部滴劑治療,可加上口服抗生素。

4.3.2.   局部治療反應不佳時,可進行黴菌與分枝桿菌培養。

4.3.3.   前述治療反應不佳時,考慮移除耳管、注射抗生素治療。

 

5.         追蹤:

5.1.      幼兒嚴重中耳炎、復發性中耳炎、治療效果不佳之中耳炎,宜於2週內追蹤。此時,耳膜可能還沒完全恢復正常,但治療2週後應有改善。

5.2.      年齡較大兒童之單次中耳炎,可考慮於1個月後追蹤。

 

參考文獻

 

1.         Kerschner JE, Preciado D. Otitis media. In: Kliegman RM, Stanton BF, St Geme JW, Schor N, eds. Nelson Textbook of Pediatrics. 20th ed. Philadelphia: Elsevier, 2016:3085-3100.

2.         Klein JO. Otitis Externa, Otitis Media, and Mastoiditis. In: Bennett JE, Dolin R, Blaser MJ, eds. Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, 8th ed. Philadelphia: Saunders, 2015;767-73.

3.         Wang PC, Chang YH, Chuang LJ, Su HF, Li CY. Incidence and recurrence of acute otitis media in Taiwan's pediatric population. Clinics (Sao Paulo) 2011;66:395-9.

4.         Lieberthal AS, Carroll AE, Chonmaitree T, Ganiats TG, Hoberman A, Jackson MA, et al. The diagnosis and management of acute otitis media. Pediatrics 2013;131;e964-99.

5.         Casey JR, Pichichero M. Changes in frequency and pathogens causing acute otitis media in 1995-2003. Pediatr Infect Dis J 2004;23:824-8.

6.         Chiu NC, Lin HY, Hsu CH, Huang FY, Lee KS, Chi H. Epidemiological and microbiological characteristics of culture-proven acute otitis media in Taiwanese children. J Formos Med Assoc 2012;111:536-41.

7.         Tsai HY, Lauderdale TL, Wang JT, et al. Updated antibiotic resistance and clinical spectrum of infections caused by Streptococcus pneumoniae in Taiwan: Emphasis on risk factors for penicillin nonsusceptibilities. J Microbiol Immunol Infect 2013;46:345-51.

8.         Tsai HY, Chen YH, Liao CH, Lu PL, Huang CH, Lu CT, et al. Trends in the antimicrobial susceptibilities and serotypes of Streptococcus pneumoniae: results from the Tigecycline In Vitro Surveillance in Taiwan (TIST) study, 2006-2010. Int J Antimicrob Agents 2013;42:312-6.

9.         Jean SS, Hsueh PR, Lee WS, Chang HT, Chou MY, Chen IS, et al. Nationwide surveillance of antimicrobial resistance among Haemophilus influenzae and Streptococcus pneumoniae in intensive care units in Taiwan. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2009;28:1013-7.

10.     Kuo SC, Chen PC, Shiau YR, Wang HY, Lai JF, Huang IW, et al. Levofloxacin-resistant Haemophilus influenzae, Taiwan, 2004-2010. Emerg Infect Dis 2014;20:1386-90.

11.     Hsu SF, Lin YT, Chen TL, et al. Antimicrobial resistance of Moraxella catarrhalis isolates in Taiwan. J Microbiol Immunol Infect 2012;45:134-40.

 

台灣兒科醫學會「兒童急性中耳炎之診治建議」制訂委員會

2016101

召集人:李秉穎(臺大兒童醫院小兒部)

委員(依筆畫序):

王志祿 (高雄市柏仁醫院)

何愉懷 (花蓮慈濟醫院小兒部)

吳克恭 (台北榮民總醫院兒童醫學部)

呂俊毅 (臺大兒童醫院小兒部)

林應然 (林應然小兒科診所)

邱南昌 (馬偕兒童醫院兒童感染科)

邱政洵 (林口長庚紀念醫院兒童內科部)

  (馬偕兒童醫院兒童感染科)

張鑾英 (臺大兒童醫院小兒部)

陳中明 (臺大兒童醫院小兒部)

陳伯彥 (台中榮民總醫院兒童醫學部)

陳志榮 (林口長庚紀念醫院兒童內科部)

陳志鑫 (陳志鑫診所)

湯仁彬 (振興醫院小兒科)

黃永豐 (高雄榮總兒童醫學部)

黃玉成 (林口長庚紀念醫院兒童內科部)

黃美智 (國立成功大學醫學院護理學系)

黃高彬 (中國醫藥大學兒童醫院感染科)

黃璟隆 (林口長庚紀念醫院兒童內科部)

楊俊仁 (馬偕兒童醫院兒童腸胃科)

葉國偉 (林口長庚紀念醫院兒童內科部)

劉清泉 (成大醫院小兒科)

蔣世中 (蔣小兒科診所)

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